Заявление о страховой выплате в вск по осаго образец

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Заявление о страховой выплате в вск по осаго образец

Приложение 6
к Положению Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П»О правилах обязательного страхованиягражданской ответственностивладельцев транспортных средств»

(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ 2. Поврежденное имущество Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ Адрес ___________ ________________________________________ _________ (для (индекс) (государство, республика, край, область) (район) коррес- понденции) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Сведения о поврежденном транспортном средстве Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ____________ ___________ _________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Сведения об ином поврежденном имуществе Вид поврежденного имущества _____________________________________________ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: _________________________________________________________________________ Сведения о причинении вреда жизни / здоровью Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) Характер и степень повреждения здоровья _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Имеются ли дополнительные /-\ /-\ расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет \-/ \-/ /-\ /-\ Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет \-/ \-/ Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________ 3. Сведения о страховом случае Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__ Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________ _________________________________________________________________________ Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) Обстоятельства страхового случая: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**, выданному страховой организацией _______________, путем: | | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: _________________________________________________________________________ по адресу _______________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте): _________________________________________________________________________ или /-\ | | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства станции технического обслуживания: Полное наименование _____________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК: ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. 4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»: /-\ | | наличными; \-/ или /-\ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: \-/ Наименование получателя: ________________________________________________ Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК: ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ***(копия/заверенная копия/оригинал — указать)Кол-волистов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителявыгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления поделу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административномправонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденноеимущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника(оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуацииповрежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранениюповрежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, суказанием характера полученных потерпевшим травм и увечий,диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утратыобщей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности иликатегории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанноймедицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке(доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершегопотерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органасоциального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинскойорганизации, органа местного самоуправления, службы занятости)о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьипогибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) «____»______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Страховщик (представитель страховщика) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) «____»______________ 20___г. (дата получения заявления)

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Источник: https://base.garant.ru/70752926/7dede6ac8f25be619ed07c17ed1c62c9/

«МАКС» — Бланки Заявлений о Страховой Выплате: ОСАГО, ОМС, Путешествие и Имущество

Заявление о страховой выплате в вск по осаго образец

«МАКС» – одна из крупных страховых компаний, представленных на рынке. При оформлении договора или получение выплаты каждому страхователю потребуется заполнить бланк заявления. Все формы заявлений утверждены внутренним регламентом страховой компании «МАКС».

Страховые выплаты производятся только после предоставления клиентом соответствующего заявления и дополнительных документов. На их основании происходит анализ ситуации и принимается решение, выдавать лицу компенсацию, или нет. Это в полной мере относится и к страховой организации «МАКС», клиенты которой могут скачать отдельные заявления на выплату в дистанционном режиме.

Страховая «МАКС» — Скачать бланки заявления на выплату

Граждане, пользующиеся услугами организации «МАКС», могут скачать бланки заявления в дистанционном режиме, однако их количество сильно ограниченно. С официального сайта компании можно загрузить заявление только по следующим программам:

  • «ОСАГО». Пользователю доступны 2 документа из этой категории. Это, соответственно, заявление об ущербе, а также запрос на прямое возмещение убытков.
  • прямое возмещение убытков;
  • заявление об ущербе;
  • перечень представителей.
  • «Путешествия». Если во время пребывания гражданина в другой стране ему была оказана экстренная медицинская помощь, он имеет право на получение денежной компенсации. На сайте страховой группы «МАКС» можно скачать соответствующее заявление.
  • запрос на страховую выплату;
  • перечень представителей.
  • «Имущество». В этой категории бланки заявлений на выплату страхового возмещения отсутствуют. Пользователь может загрузить только запрос на оформление страховки по программе «Ответственность».
  • заявление на страхование ответственности.
  • «Жизнь». Заявления по несчастному случаю по программам инвестиционного и накопительного страхования жизни в СК «МАКС-Жизнь». И образцы по окончанию действия программы для получения выплат, можно скачать:
  • «ОМС». Клиент компании может загрузить бланки заявлений, предназначенных для смены/выбора страховой медицинской организации, а также получения дубликата полиса (его переоформления).
  • выбор СМО;
  • переоформление полиса;

Это все бланки заявлений страховой группы «МАКС», находящиеся в открытом доступе. Их можно скачать и заполнить, после чего подать в страховую.

Бланк заявления должен быть заполнен достоверно и без помарок. Все данные желательно прописывать печатными буквами. При возможности клиент может скачать бланк заявления, заполнить на компьютере, распечатать и поставить подпись.

«МАКС» — Список документов для получения выплаты

Кроме заявления необходимо подать дополнительные бумаги. Это документы, удостоверяющие личность заявителя, свидетельствующие о наступлении страхового случая, содержащие данные о количестве средств, потраченных клиентом для ликвидации последствий происшествия. Конкретный перечень зависит от выбранной программы.

«ОСАГО»

После урегулирования непосредственных последствий происшествия, можно приступать к сбору документов. Потребуется подготовить:

  • Извещение (было получено во время выдачи страхового полиса).
  • Справку формы 154 (из ГИБДД).
  • Протокол и постановление (если подобные документы оформлялись).
  • Свидетельство и паспорт на транспортное средство.
  • Реквизиты банковского счета, на который будут перечислены средства.

Для получения страховой компенсации гражданину следует обращаться к своему страховщику, а не СК, обслуживающей виновника аварии. При этом потребуется использовать заявление на прямое возмещение убытков.

Бланки заявлений по ОСАГО:

Об убыткеСледует заполнить при наступлении страхового случая потерпевшей стороне, при обращении по ПВУ (прямое урегулирование убытка).

Следует указать:

  • личные и паспортные сведения;
  • номер личного телефона;
  • адрес регистрации;
  • характеристики автомобиля, которому причинен ущерб в результате ДТП;
  • данные автомобиля, которым управляла виновная сторона;
  • предполагаемая сумма полученного ущерба;
  • адрес, по которому происходил осмотр поврежденного ТС;
  • реквизиты потерпевшего, для получения выплаты.
На оформлениеЗапрашивается при покупке договора в офисе. Следует указать в документе:
  • личные и паспортные данные страхователя и собственника;
  • адрес регистрации;
  • номер мобильного телефона и email при наличии;
  • срок страхования и период действия договора;
  • данные транспорта;
  • номер бланка диагностической карты;
  • сведения водителей, которые будут управлять машиной;
  • номер ранее оформленного ОСАГО, при наличии.

«Выезд за рубеж»

Отправляясь за пределы РФ, каждый путешественник обязан купить бланк туристического страхования. Именно этот договор поможет компенсировать расходы, связанные с медицинским лечением во время отдыха за границей.

В бланке заявления на получение выплаты потребуется указать:

  • фамилию, имя и отчество;
  • данные документа, удостоверяющего личность;
  • номер мобильного телефона;
  • номер договора и дату оформления;
  • характер наступления страхового события: где, когда и что произошло;
  • какие документы прилагаются к заявлению;
  • реквизиты, на которые поступит выплата.

При страховании полиса заполнять заявление не требуется.

Если гражданину срочно понадобилась медицинская помощь, нужно звонить по номеру телефона, указанному в приложении к полису. В случае самостоятельной оплаты лечения, получить компенсацию можно, предоставив страховщику следующие бумаги:

  • Заявление.
  • Полис.
  • Документы из больницы, где проходило лечение. Понадобятся счета, рецепты, квитанции, бумаги, в которых указан точный диагноз.
  • Копия паспорта.

При потере багажа нужно собрать другой пакет документов:

  • Заграничный паспорт (в нем должна содержаться отметка о пересечении границы).
  • Страховой полис.
  • Квитанцию, в которой указана сумма возмещения от компании, занимавшейся перевозом багажа.
  • Полный список потерянных вещей, а также чеки, квитанции и любые другие документы, с помощью которых можно подтвердить стоимость утраченного имущества.

Документы, подающиеся при несчастном случае, зависят от его последствий. Их можно разделить на две основные группы:

  • При травме, инвалидности понадобится справка из больницы, в которой лечился больной, бумаги, подтверждающие получение травмы именно из-за несчастного случая, а также заключение МСЭ о назначении группы инвалидности (в случае наличия последнего).
  • При смерти застрахованного лица компенсацию могут получить его родственники. Для этого последним необходимо предоставить страховщику свидетельство о смерти и бумаги, в которых указана причина гибели. Также потребуется свидетельство от нотариуса, подтверждающее наличие прав на наследство у заявителя.

В обоих случаях могут потребоваться документы, которые подтвердят факт родства между застрахованным гражданином и заявителем.

«Имущество»

Для выплаты компенсации по страховому риску «Ответственность», необходимо предоставить сотрудникам компании «МАКС» претензию от пострадавшей стороны, решение судебной инстанции (если оно есть), а также бумаги, которые подтвердят наступление страхового случая.

Кроме этих документов, следует подготовить чеки и квитанции, подтверждающие возмещение ущерба застрахованным лицом.

«ОМС»

Для получения помощи достаточно представить полис ОМС. Другие документы не потребуются.

Бланки заявлений по ОМС:

О выборе или замене страховой медицинской организацииДокумент заполняется в случае получения нового договора или смены страховщика. Следует указать:
  • ФИО;
  • дату и место рождения;
  • данные паспорта;
  • регистрацию и фактическое проживание;
  • гражданство;
  • половую принадлежность;
  • характер обращения: смена компании 1 раз в год, замена в результате смены регистрации и т.д.;
  • тип запрашиваемого документа: бумажный, пластиковый и т.д.;
  • номер ранее полученного ОМС, при наличии;
  • тип клиента (выбрать из списка).
О выдаче дубликата или переоформление полисаЗаполняется при утере документа или при получении нового бланка, в связи с изменением личных или иных данных.

В документе потребуется прописать:

  • личные данные;
  • в связи с чем происходит обращение: выдача дубликата, переоформление и т.д.;
  • категорию застрахованного гражданина (выбрать из списка);
  • пол;
  • место и дату рождения;
  • гражданство;
  • паспортные сведения;
  • место регистрации и фактического пребывания.
ДоверенностьЕсли застрахованный не может обратиться в офис страховщика, то иной гражданин может представлять его интересы при наличии доверенности.

В документе следует указать:

  • дату и место оформления;
  • данные доверенного и доверителя;
  • паспортные данные каждой стороны;
  • полномочия;
  • срок действия.

Заверять составленный бланк нотариально не требуется. Достаточно, чтобы на доверенности стояла оригинальная подпись каждой стороны.

Если же нужно оформить этот продукт, придется собрать:

  • Документ, удостоверяющий личность застрахованного (к примеру, паспорт).
  • Паспорт законного представителя застрахованного (если в роли последнего выступает ребенок).
  • СНИЛС.
  • Доверенность, выписанная на имя заявителя, если последний производит действия от имени другого гражданина.

Иностранцам же может понадобиться не только паспорт из государства, ни СНИЛС, трудовой договор, часть бланка уведомления о прибытии лица, не имеющего гражданства Российской Федерации.

«МАКС» — Куда подавать документы о страховом случае?

Документы, перечисленные выше, необходимо подавать в офис страховщика.

1. Найти ближайшее отделение через официальный сайт: makc.ru.

2. Для этого нужно выбрать город проживания (система определяет автоматически, но возможны ошибки), после чего нажать на кнопку «Офисы Макс» в верхней части страницы.

3. Перед пользователем откроется перечень всех отделений, размещенных в выбранном городе. При большом количестве результатов можно воспользоваться строкой детального поиска, введя конкретную улицу. Ориентироваться следует на офисы, специализирующиеся на урегулировании убытков.

Для подачи бланка на получение страхового продукта или выдачи дубликата необходимо заполнить заявление и обратиться в офис страховщика. Чтобы получить выплату заявление потребуется подать заявление в офис, в котором представлен отдел урегулирования убытков.

Важно понимать, что представитель страховой компании может отказать в предоставлении услуги, если страхователь укажет ложные сведения.

Таким образом, некоторые образцы заявлений, подающихся в страховую группу «МАКС» можно найти в открытом доступе. Чтобы не тратить личное время, рекомендуется воспользоваться ссылками, предоставленными выше. К ним прилагаются документы. Конкретный перечень зависит от сложившейся ситуации. Весь пакет бумаг передается сотрудникам компании в одном из офисов урегулирования убытков.

Назад

Страховая компания МАКС: Телефон Горячей Линии и Адреса Офисов

Источник: https://maks-strahovanie.ru/blanki-zayavleniy/

Domprava101
Добавить комментарий